- Crédito: PixabayAs fraudes de reembolso nos planos de saúde têm se tornado um ponto de observação e preocupação crescente para o setor. Os impactos não se restringem apenas às operadoras, mas também prejudica os consumidores.
Segundo um levantamento divulgado pelo Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), as fraudes de reembolso têm aumentado significativamente nos últimos anos, representando uma ameaça expressiva para a sustentabilidade financeira das operadoras de planos de saúde.
O estudo revelou que em 2022 os problemas com fraudes e irregularidades representaram um prejuízo entre R$ 30 e R$ 34 bilhões para o setor.
Thiago Bom, Diretor Comercial de Benefícios da Propay, empresa especializada em gestão de benefícios, ressalta a gravidade da situação. "As fraudes de reembolso não apenas prejudicam as operadoras, mas também impactam diretamente os consumidores, que podem ter seus benefícios comprometidos. É uma questão que demanda uma abordagem abrangente e colaborativa entre as empresas do setor, reguladores e demais stakeholders", afirma Bom.
Fraudes mais comuns
As fraudes mais usuais envolvem a apresentação de documentos falsos ou adulterados, simulação de procedimentos médicos e cobranças indevidas. A CCR (CCRO3), por exemplo, teve um rombo de R$ 12 milhões por uso indevido de plano de saúde.
Outro caso conhecido é do Itaú Unibanco (ITUB4), em que a organização descobriu fraudes nos recebidos de plano de saúde, o que resultou na demissão de 80 profissionais que estavam envolvidos nesse tipo de irregularidade.
Para traçar esse cenário, o estudo da IESS considerou operadoras, instituições do setor, auditorias médicas, empresas de tecnologia e especialistas jurídicos. Das 14 empresas entrevistadas pela pesquisa, nove forneceram dados que comprovaram um prejuízo de R$ 2,4 bilhões em fraudes e desperdícios no ano de 2022.